1引言
智能手机与我们的生活越来越密切，EssentialAnatomy是一款用于骨科教学的互动参考工具，可以在IOS平台和Android平台下载应用。本文拟通过研究Essentialanatomy在骨科实习带教中的应用，探讨智能手机在骨科实习带教中的应用效果，尤其是对于规培生手术熟悉程度理解的提高作用，为智能手机APP在医学教育中的应用提供一些启发。
2材料与方法
选取我院五年制临床医学本科毕业规范化培训学员为研究对象，选择规培生40人。按照组别随机分为对照组和实验组。对照组采用CBL（Case-basedlearning,CBL）教学（n=20），实验组采用手机APP教学结合CBL教学（n=20）。两组的基础课程学习内容均一致，本科入学成绩一致，在脊柱外科培训时间均为4周。所有规培生均为全日制医学本科院校统招生，规培生年龄、性别、入学成绩、基础课成绩方面均无统计学差异。
本研究采用的智能手机APP为Essentialanatomy软件，该软件是一款强大的3D解剖图学习参考工具，完全3D的精美画面，包含了人体的11大系统，包括骨骼、肌肉、结缔组织、静脉、动脉、神经、淋巴、大脑和心脏等等，画面立体、真实。在本研究中，实验组在智能手机上下载安装该软件，该软件操作简便，交互性强。
对于有医学基础的实习生，不需要复杂的培训即可熟练应用。
规范化培训学员的培训目标是不仅仅是对疾病的发病机制，诊断流程和治疗方法有深入了解，同时要求掌握相应的手术方法。为了提高规培学员对于手术的理解，我们在临床带教中采用基于病例的教学方法（Case-BasedLearning,CBL），即：针对特定的病例向规培学员讲解对应的手术方法，并在手术过程中结合手术关键步骤进行讲解。在本研究中，我们对照组采用常规的CBL教学法，而实验组在CBL教学的基础上，结合手机APP进行教学。
以常见的L5S1腰椎间盘突出为例，诊断明确后，采用单纯腰椎间盘摘除术进行治疗。手术中重要的临床问题包括以下六个：腰椎间盘摘除术的手术入路是什么？在手术入路中，要剥离哪些软组织？椎间盘摘除术中，椎板开窗的范围为多大?手术过程中，椎间盘摘除的范围为多大？在手术过程中，突出的椎间盘和脊髓、L5神经根之间是什么关系？在减压过程中，如何避免损伤神经根和脊髓？
实验组采用CBL教学法，在术前，通过查房授课形式，以病例为基础，以临床问题为线索，向规培学员讲解椎间盘摘除术的手术过程，并通过图书馆查阅资料，分组进行讨论，最后集中讨论，归纳总结出答案。在术中，通过手术操作过程，步步深入，层层展开，向学员讲解手术过程，化抽象为具体，进一步加深学员对于手术方式的理解。
实验组采用CBL结合手机APP教学，在CBL教学的基础上，通过智能手机APPEssentialAnatomy观察腰椎结构排列、肌肉起止点、韧带起止点,脊髓情况,神经根分布情况,神经血管分布情况，结合这六个临床问题进行学习。使用软件自带的分层显示功能，在术前通过分层显示，一步一步显示手术入路和需要剥离的软组织，观察开窗位置和范围，观察椎间盘突出位置，观察椎间盘与脊髓，并向学员讲解手术中的注意事项。在术中，通过手术操作过程，步步深入，层层展开，向学员讲解手术过程，化抽象为具体，进一步加深学员对于手术方式的理解（见图1）。
在骨科规范化培训过程中，学员们学习的手术包括：腰椎后路融合内固定术，颈椎前路椎间盘切除融合术，颈椎后路融合内固定术。
学员在骨科实习4周完成后，进行出科考试，考试包括理论考试、操作考试，和出科问卷调查。理论考试考核学员对于脊柱外科重用手术指证的掌握情况，操作考试主要为脊柱手术的剥离和显露，考核学员对于解剖的理解情况；出科问卷调查是实习学员对带教情况进行反馈,对得分结果进行两样本t检验，显著性水平设置为0.05。
3结果
成绩统计显示，理论考试与操作考试成绩对照组和实验组比较有统计学意义，实验组高于对照组（P0.05）。出科问卷调查显示，实验组学员对于教学方式的评价优于对照组（P0.05）（见下表）。
4讨论
本研究通过对比研究，研究了智能手机APP在规范化培训学员中的应用，发现智能手机APP结合CBL教学有助于规培学员对于手术的理解和掌握。对于骨科教学具有促进作用。
随着科技的发展，智能手机的硬件水平越来越高，功能越来越强，软件制作越来越精良，可以实现的功能越来越多。但是遗憾的是，智能手机作为一个娱乐工具。事实上，由于教育类APP的兴起，探讨在医学教育中使用智能手机APP成为一个研究课题。
在本研究中，用到的智能手机软件为EssentialAnatomy，该软件以三维可视化的方式显示全身的各大系统，并且具有分层显示的功能。可以培养学员的三维空间思维，让学员熟悉脊神经及其周围组织的解剖结构。图像可以度旋转观察，解剖层次分明，周围组织清晰，交互性强，可以激发实习学员的学习兴趣，提高学习效率。
在本研究中，我们将CBL教学和智能手机APP有机结合起来，应用于骨科规培学员的手术培训，实习学员在进行CBL学习的同时，将智能手机APP应用于解决临床实际问题。使三维重建后的影像学应用于临床问题的解决，形成综合立体的知识体系，减少了学员的学习负担，激发学员学习的积极性和主观能动性，提高学员实习效率。
研究结果提示：智能手机APP应用有助于规培学员对于手术的理解和掌握。理论考试、操作考试的结果显示：智能手机APP结合CBL教育组学员的成绩优于单纯CBL组。在理论考试方面，智能手机APP具有以下优势：①以1:1的比例显示解剖结构，结构真实；②将抽象的理论具体化为实际的物体，有助于学员理解记忆；③以三维空间的思维理解手术入路和解剖结构，记忆深刻。
在操作考试方面，智能手机APP具有以下优势：①以三维模型为基础，实习学员学习损伤机制，有助于对复位操作的理解；②以三维模型为基础，实习学员进行复位联系，与实际的复位操作十分接近，所学即所用。在既往发表的研究中，有研究者发现CBL在实验教学过程中，有助于教学效果的提升。结合本研究，提示：手机APP如果可以和CBL有机结合，将更好的提高教学过程的趣味性，激发学员学习的积极性。
实习学员对于教学方式的评价中，手机APP结合CBL教学组学员对教学的总体满意度高。分析其原因，笔者认为有以下两点：①缓解了实习学员需求与临床实际操作之间的矛盾：目前医患关系紧张，实习生直接接触患者具有一定的潜在医疗风险，更不要说直接对患者进行骨折复位、石膏固定等操作，单纯的观摩学习，显然不能满足实习学员的学习要求，因此，采用模型进行模拟操作学习，既避免的接触患者带来的潜在风险，又可以为实习学员提供动手机会。②缓解了实习学员接触病人的紧张心情，提高了学员的自信心：从理论学习，跨越到实际操作，这两者之间有着巨大的差距。实习学员学习完理论后，直接对病人进行医疗操作，学员心里没底，如果操作失败，将会对自信心造成巨大打击，而在模型上模拟操作，学员失败的成本大大降低，在多次练习后，学员可熟练掌握复位技巧，提高自信心，然后在面对病人时更加自信，有助于提高医疗服务质量。
（节选自《中国数字医学》杂志年第4期，作者：严亚波张扬赵雄冯亚非*鲁豫雷伟，单位：医院）
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