作者：张瀚文、刘昊楠、赵梦奇、郭东、李多依、祁新禹、曹隽、姚子明、石海霞、张学*来源：中华医学杂志,,(45)
摘要目的
探讨加速康复外科（ERAS）在儿童先天性脊柱畸形患者围手术期的治疗效果，总结临床经验。
方法
将年5月至年1医院收治的59例儿童先天性脊柱畸形患者纳入研究，所有患者均接受脊柱后路截骨矫形植骨融合内固定术。其中男22例，女37例，年龄（7.4±4.1）岁。根据管理模式将患者分为ERAS组（29例）和对照组（30例）。ERAS组患者围手术期采用加速康复管理模式，主要包括：高蛋白饮食、缩短禁食水时间、优化麻醉方案、多模式镇痛等。对照组患者采用传统围手术期管理模式。对比两组患者手术、饮食、疼痛评分、化验检查等指标。
结果
所有患者均顺利完成手术。术后3d内ERAS组患者体温及疼痛评分均低于对照组（P0.05）。ERAS组患者术后排气、排便时间为（1.0±0.8）d和（2.5±0.9）d，均明显早于对照组的（3.4±0.8）d和（4.0±1.1）d，差异均有统计学意义（均P0.05）。术后第3天ERAS组患者C-反应蛋白为38（8，46）mg/L，明显低于对照组的47（22，93）mg/L，差异有统计学意义（P=0.）。术后第3天血红蛋白水平ERAS组为（.7±9.6）g/L，明显高于对照组的（.5±11.4）g/L，差异有统计学意义（P=0.）。术后ERAS组和对照组分别有8例（27.6%）和9例（30.0%）患者出现并发症（P=1.），两组均以轻度腹痛、腹胀最为常见，多数未予特殊处理。
结论
ERAS是儿童先天性脊柱畸形患者围手术期安全有效的管理模式，与传统模式相比可显著提高治疗效率，值得临床推广应用。
讨论加速康复外科旨为保证患者围手术期安全、降低并发症发生率、缩短住院时间，以快速康复为目的在围手术期采用的一系列措施，具体包括：入院宣教、优化麻醉方案、多模式镇痛、术后早期进食水等［9］。ERAS最早由Wilmore和Kehlet［9］提出，用于改进结直肠手术患者围手术期管理。近年来ERAS在成人外科广泛开展，骨科相关研究主要集中在关节外科、创伤骨科和脊柱外科［4，10,11］，儿童骨科ERAS相关报道极少，尚无大规模研究，主要与儿童依从性差、病情评估困难、药物使用受限等有关［12］。
儿童和成人脊柱患者ERAS方案存在一定差异，主要体现在以下方面：（1）疾病种类和手术方式不同［13］；（2）儿童ERAR术前宣教对象主要为家长，而成人则为患者本人及其家属［10］；（3）脊柱畸形患儿营养状态通常较差；（4）儿童应用药物种类受限。基于上述原因，以往小儿外科ERAS纳入的干预措施明显少于成人［14］。本研究根据各项指南及脊柱畸形患儿特点共纳入15项措施［15］，部分措施与成人类似，但也存在不同，如避免患儿早期下地活动等。因此与以往小儿外科研究相比，本研究纳入措施相对全面，更适用于脊柱畸形患儿。
围手术期疼痛管理是ERAS的重要组成部分［16］。多数研究提示多模式镇痛较单一模式镇痛疗效更为满意［17］，本研究ERAS组患者采用的多模式镇痛方案包括：（1）超前镇痛；（2）术毕伤口局麻药浸润；（3）术后联用NSAIDs及阿片类药物。本研究结果提示ERAS组患者术后疼痛评分稳定降低，术后3d内疼痛程度均明显低于对照组。停用止痛泵后ERAS组患者无疼痛加重，而对照组中有2例（7%）患者疼痛评分较前升高，这说明多模式镇痛可有效、稳定地缓解术后疼痛，避免疼痛波动。目前，国内外多项指南提出NSAIDs是围手术期镇痛首选，成人可用NSAIDs种类较多，儿童则以布洛芬为主［18］。此外，布洛芬还具有解热作用，尤其适用于体温调节能力较差的儿童患者。本研究发现ERAS组患者术后平均体温低于对照组，高热患者（38.5℃）的发生比例也明显偏低（10.3%比43.3%）。两组患者术中术后均未发生严重并发症，提示ERAS管理措施可避免术后高热，减轻体液流失、高代谢状态及应激反应。
围手术期长期禁食水会提高患者胰岛素抵抗及代谢水平，是导致患者应激反应及术后并发症增加的重要因素［19,20］。多数研究表明患者术前6h进食、2h进水不会增加麻醉风险［21］。因此，笔者根据国内外指南缩短ERAS患者术前禁食水时间，鼓励患者麻醉清醒后尽早进食水。本研究结果显示ERAS组患者围手术期禁食水时间明显短于对照组，所有患者均于术后当日（27.6%）或次日（71.4%）恢复排气，无患者发生严重并发症。说明本研究制定的饮食管理方案是安全有效的，可减轻患者麻醉残留效应，促进消化道功能恢复。目前，成人骨科ERAS指南建议患者术前10h饮用ml含糖饮品，术前2h进饮≤ml含糖饮品以维持糖耐量［20］。但儿童处于生长发育阶段，不同年龄患者体质差异明显，需根据实际情况计算进饮量。先天性脊柱畸形患儿营养状态通常较差，约80%的患者存在营养风险，术后患者可能长期处于应激状态，不利于机体恢复［22,23］。因此，给予ERAS组患者高蛋白饮食以加强营养，避免围手术期出现营养并发症，结果显示术后第3天ERAS组患者C-反应蛋白低于对照组，血红蛋白高于对照组，由此可见，ERAS管理方案可有效减轻患者炎症反应，改善血色素水平，促进患者早期康复。
本研究仍存在一些不足：（1）患者均来自本院一家医疗机构，病例数较少；（2）作为ERAS应用的初步对照研究，部分措施需进一步改进；（3）患者年龄较小，尚无可靠的生活质量评价方法，未对生活质量进行评估。这些问题还有待于未来进一步完善解决。
综上所述，儿童先天性脊柱畸形患者应用ERAS模式可有效改善围手术期管理水平，提高治疗效率，值得临床推广应用。儿童脊柱畸形围手术期ERAS的基本原则与成人相似，但部分措施存在一定差异，临床工作中应根据患者具体情况制定个体化方案，以提高治疗效果。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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