场景五(骨科门诊)
患者：医生，我家孩子上初中/高中了，最近半年了，总是喊着腰疼，也休息了也贴膏药了，都不管用，上课都没法坚持，您快给看看....
莫忽视青少年慢性腰痛
传统观点认为，儿童和青少年慢性腰痛最常见原因是腰椎间盘突出症、峡部裂和椎体后缘离断症。目前认为除此之外，还有椎弓根裂和椎板裂，后两者属于应力性损伤。
一、青少年腰椎间盘突出症。
17岁男孩，因“腰痛伴右下肢放射痛6个月”就诊核磁提示腰5-骶1椎间盘突出青少年腰椎间盘突出症发生率为0.5-6.8％，远低于成人。
青少年与成人腰椎间盘突出症都可出现腰腿痛，但青少年腰椎间盘突出症状通常较轻，神经功能损害(如感觉障碍、肌力下降等)较少见。
与成人相比，青少年腰椎间盘突出症患者出现腰椎畸形的比例较高，常见腰部僵硬、脊柱侧凸或旋转，常凸向患侧，这种畸形通常是由于疼痛而产生的代偿性脊柱侧凸。
治疗首选保守治疗，当保守治疗无效，可考虑手术治疗。手术方式需用微创方式（如内镜下椎间盘切除术、显微镜辅助下或通道下椎间盘切除术）及传统小开窗手术，不建议传统开放减压术及融合手术。
二、腰椎椎体后缘离断症。多见于青少年，尤其运动员，常合并腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症。
图：箭头所指为离断的椎体后缘CT是诊断最有效的检查手段发生机理尚未统一，有学者认为与青少年骺环未闭及运动创伤导致的椎体及骺环应力较大有关，也有学者认为是一种骨坏死。椎体后缘离断症因与单纯腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症表现相似，临床易误诊或漏诊，并且由于骨性致压因素的影响，椎体后缘离断症患者的症状较单纯腰椎间盘突出症严重。对于经保守治疗无效，且存在神经根性症状或马尾神经损伤表现患者，应尽早手术治疗。三、青少年腰椎峡部裂。腰椎峡部裂为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续。
在临床上很常见，特别是青少年，其起病隐匿，加之青少年腰痛的主诉往往被忽视，所以仅凭临床表现及体格检查做出诊断较为困难，容易漏诊。因此，青少年慢性腰痛时，一定要想到排除腰椎峡部裂的存在。
好发于下腰椎，剧烈的反复过伸或旋转运动，会明显增加峡部裂的发生率。主流观点认为峡部裂是在峡部发育薄弱或异常的基础上受到应力作用而导致的峡部骨折、分离（应力性或疲劳性骨折）。
腰椎斜位片上苏格兰狗脖子=腰椎峡部箭头所指为苏格兰狗脖子断了腰椎峡部裂终极治疗目标是断裂的峡部达到骨愈合。
峡部裂的治疗贵在早期发现，早期干预，在未进展到终末假关节期前，早期给予保守治疗，可能会避免不必要的手术治疗。保守治疗的方法有休息、理疗、药物、限制运动、腰围、支具治疗等。
有学者认为，峡部裂分期越早，经过保守治疗愈合的可能性越大。对于终末期峡部裂患者，已出现假关节，保守治疗是无效的，建议早期手术治疗。
四、椎弓根裂和椎板裂。
青少年椎体后柱损伤分为三种：峡部裂、椎弓根裂和椎板裂，其中峡部裂是广为所知的，而后两种是很容易被忽视的青少年腰痛原因。
椎弓根裂：是指椎弓根的应力性骨折，常发生在单侧峡部裂的对侧椎弓上，伴或不伴骨折线。椎弓根裂是18岁以下常见的腰痛原因，发生率为12.7%，而峡部裂仅为8.7%。且椎弓根裂与腰椎前凸增加无关，常出现在13-17岁的腰痛患者，男性多于女性，常是孤立性出现的损伤（69.6%）。
图：15岁腰痛男孩，左侧腰5椎弓根裂
椎板裂：是指椎板的应力性骨折，分为半椎板型和全椎板型。全椎板型可能为反复腰椎过伸运动引起的椎板应力性骨折。
图：腰5半椎板裂17岁芭蕾舞者，腰痛7个月CT示：左侧为椎板裂（箭头），右侧为峡部裂（箭头）对于症状性椎弓根裂和椎板裂的治疗与峡部裂类似，早期诊断，早期进行保守治疗。场景六(骨科门诊)
患者：医生，我去年就得了腰椎间盘突出症，当时卧床休息且接受了理疗、牵引，腰腿痛的症状基本上好了。这最近加班多，又犯了，而且感觉比上次还重，像我这情况，保守治疗是不是没啥意义了？是不是就得动手术了？这手术是哪种方式好呢？我该怎么办呢？
医生：您别急，听我讲......
腰椎间盘突出的治疗，要具体问题具体分析
腰椎间盘突出症的发病与进展不是一簇即成，因此其治疗也不是一下子就能康复，是个循序渐进的过程。从另一个角度来说，只要病情不进展，就是治疗有效。
因其加重进展因素与生活、工作方式密切相关，有时保守治疗有效，但有反复发作、不断加重的可能。因此，所有治疗的前提是改变不良的生活和工作方式，合适休息，适度功能锻炼。没有这个前提，其他的治疗都很难起效。
腰椎间盘突出症的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。根据不同的病程、体征及不同的分型其治疗是有所不同的。除存在明显大小便、性功能障碍等马尾综合征症状或严重足下垂、肌萎缩等脊神经明显受损症状外，均应首选保守治疗，包括休息、腰背肌功能锻炼、药物、理疗等。如严格保守治疗3个月无效且严重影响生活质量，则需手术干预。值得注意的是，对于存在明显手术指征的腰椎间盘突出症患者，一味的追求过度、无效的保守治疗会延误病情，造成严重后果。
手术分为微创手术和传统开放手术。具体术式的选择，需医生根据你的症状、体征及影像学资料来决策、制定出最适合你的手术方案。值得一提的是，微创是一种理念，有一定的复发率(15%左右)。还记得之前我转载的那篇把腰椎间盘形象地比喻为“汤圆”的文章吗？任何事物都有好的一面和坏的一面，需要一分为二地、辩证地去看待。微创手术也是一样，优缺点都很明显，优点就是创伤小、恢复快；缺点就是易复发！也就是说，其本身是有限制性的，不是万能的，不可以盲目地寻求和追捧的！是需要医生来严格把握其适用的情况的！
正常的椎间盘都有突出的可能，更何况已经“坏”的、经过修理过的椎间盘呢。预防术后复发，关键在于术后如何“保养”，避免诱发突出的不良生活方式和姿势。
西游记里，师徒四人均存在不良的生活习惯
很多医生建议患者上网搜索“五点支撑”法锻炼腰背肌，但又有多少患者做的是正确呢？比如权威的百度百科或部分科普文章都是建议以足跟、双肘、头部为支点，这种错误的方法会明显加重颈椎的应力和损伤，也可能会引起头晕头痛。正确的做法，应该是以双足、双肘和后肩作为支撑点，避免腰痛好转，却导致颈痛不适。
错误的锻炼方法
正确的“五点支撑”做法
腰椎间盘突出症患者需要加强腰背部肌肉功能锻炼，增加腰椎稳定性，可减轻腰痛，如配合物理治疗、运动（蛙泳等）则效果更佳。临床上，医生常推荐的腰背部肌肉功能锻炼方式如下：
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