来源：医学科普芳草地
请大家先认识一下这个小东西！
爱它：是因为硬膜外麻醉没有它，就不能保证术中随时给予追加局麻药物，硬膜外的术后镇痛也要需要它。
恨它：这个小东西，有时很“调皮”，会经常给我们带来一些小麻烦。
置管困难
施行硬脊膜外腔神经阻滞时，出现置管困难，常使麻醉者进退两难，须及时分析其原因，并作出相应的处理。
（一）原因分析：
引起置管因难的原因常见的有如下几种：
1.穿刺针变形：多因穿刺针在骨质间隙并用暴力操作所造成，或使用了变形的穿刺针。（现在用一次性的针还是挺结实的，但是比较锋利，偶尔用暴力操作，可以使得塑料材质的针翼弄坏）
2.导管太软：多因导管反复使用，并使之拉长变细，或导管本身的质量存在问题。（反复消*使用的情况现在基本上没有了，目前使用都是一次性的）
3.体位扭曲：因穿刺时患者体位未调整好，或患者不能合作、穿刺的疼痛等而造成体位改变，也可因患者本身的原因如下肢骨折、脊柱畸形等致体位不能符合置管的要求。
4.穿刺针斜口只部分进入硬膜外腔，多发生在进针速度很慢的情况下。（就是硬膜外针的勺状面正好卡在硬脊膜上，此时负压试验多数会出现，但置管时会有很大的阻力）
5.穿刺针顶着硬脊膜：多数情况下，因操作者于突破*韧带时的“刹车”技术不过关所致，尤为进针速度比较快的情况下。
6.硬膜外腔组织致密：多因患者本身的个体差异、中隔的形成及组织粘连所致。
7.硬膜外针尖根本就不在硬膜外腔，为什么呢？
有些情况下，硬膜外针在穿过脂肪组织，韧带，骨膜等组织的时候，也许会有突破感及小的负压的现象（这种负压是刚开始试验时有一定负压感，继而变成正压，置管一般不会超过3~4cm,多数情况下仅能置入0.5~1cm后，再难置入，请注意鉴别）
8.原因不明：凡经多方面处理仍不能进入硬膜外腔者。
（二）预防、处理措施：
对置管困难的处理，主要是在分析原因后，采取对症措施，并强调应以预防为主。
1.如果是因穿刺针变形所致，须更换穿刺针重新穿刺，并强调操作者在穿刺之前应检查穿刺针是否变形，同时将导管进行置入试验，操作时不要用暴力，也不宜不带针芯操作。
2.如果是由于导管太软所致，则须改换新导管或注入低温生理盐水，以增加导管的硬度，或将导管芯置入。
3.如果是由于体位不正确所致，此时只须稍调体位，导管多能顺利置入。强调体位必须符合标准，对于体位难以达到要求的患者，最好选用其他麻醉方法
4.穿刺针顶着硬脊膜的情况多见于新手。此时，突破*韧带的感觉常常十分明显，处理时只须将穿刺针后退少许，但不建议用旋转方法，以防穿通硬脊膜。
5.穿刺针部分进入硬膜外腔所致的置管困难，常见于新手操作或过分小心操作者。此时突破感常不明显，处理时只须将穿刺针前进少许,但必须是有经验者,因硬膜外腔很窄(成人多数部位为2~4mm)，谨防刺破硬脊膜。
（无法判断硬膜外针是否顶到硬脊膜时，建议先退针少许，做正压或负压试验后，明确硬膜外针的位置后再进针，谨防刺破硬脊膜）
6.对有过硬膜外穿刺置管史，特别是反复多次行硬膜外穿刺及长时间留置导管的患者，硬膜外腔可因出现粘连致再次置管困难，注入一定量的生理盐水或局麻药，以扩张粘连的硬膜外腔，可能有利于置管。
7.如果经各种处理仍不能置入硬膜外导管，若手术时间及病人情况允许，可改单次硬膜外阻滞或者单次脊麻；反之，则应重新穿刺或更换穿刺方法，或另换间隙后穿刺，或改全身麻醉。
（三）置管的不良反应：
置管虽然给硬膜外麻醉带来了许多优点，但同时也带来了些不足，有些反应甚至是十分严重的，应引起我们的重视。
现将常见的置管引起的不良反应介绍如下：
1.损伤硬膜外血管：多因硬膜外导管硬度及血管脆性增加所致，如产妇的硬膜外血管怒张、老年人血管变得硬化等。临床上多表现为穿刺针及导管内有少量回血。此反应除可增加局麻药的血管吸收影响阻滞效果外,同时也将增加局麻药的中*反应,严重者可引起血肿形成致截瘫。
2.导管进入硬膜外血管内：多发生在孕妇、腹盆腔巨大肿块的患者,由于下腔静脉受压,致硬膜外血管扩张。临床表现为经导管回抽有全血出现,注局麻药后无阻滞平面且心血管反应明显,如局麻药中有肾上腺素,可出现血压上升、心率增快等。处理时将导管退出仅留1.0cm左右,多可达理想的效果,否则,应重新穿刺,或更换间隙穿刺置管。
3.穿破硬脊膜：多因导管质地较硬所致,因其不易发现,应注重于注药前反复回抽,观察回流量是否多于所注药液。另外，应重视注试验剂量后的观察,谨防全脊髓麻醉的严重后果发生。
4.感染：由硬膜外导管消*不合格或使用了被污染的导管所致,严重者可形成硬膜外脓肿。
5.致阻滞失败：由于导管置入的方向是难以控制的，当导管出现偏侧、打结、入椎间孔及反向等情况时,可致阻滞失败,应重新穿刺置管或改其他阻滞方法。
6.断管：由于导管的质量问题及体位改变，有时可引起导管断裂，但导管留在体内，一般不致出现很大问题，如果一且出现了刺激症状，则要求手术切开取出。
7.拔管固难：导管置入硬膜外腔后,很多因素可引起拔管困难,对其处理有时亦很棘手。（下节课为大家详细讲解）
8.脊神经根激惹征：置管刺激神经根、引起肢体触电感、短期感觉或运动障碍,多见于侧入路法。
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