心律失常
（PS:首先心律失常十分重要的一个辅助检查就是心电图，提醒大家首先一定要把心电图的相关基础知识掌握。）
心电图基本复习：（具体正常数值和范围希望大家自己翻翻诊断学书本，好好记忆一下啦）
1节律问题看P波；
2传导问题看PR间期；
3房室肥大可由P波、QRS波间接表示；
4心肌情况看ST、T、Q波；
5其他（电解质紊乱、药物影响）。
心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
心律失常分两大类：
⑴冲动形成异常
窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐、窦性停搏
异位心律失常：房性逸搏及心律、交界区逸搏及心律、室性逸搏及心律
⑵冲动传导异常
生理性：干扰及干扰性房室分离
病理性:窦传阻、房传阻、房室传阻（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、束支分支阻
折返性心律
房室间传导途径异常：预激综合征
一、窦性心律失常
正常窦律：
P波稳定出现；
P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立；
PR间期：0.12-0.20s；
心率60-次/min
⑴窦速
定义：窦性心律的频率次/min
表现：窦性心律表现，PP间距明显缩短
治疗：
⑵窦缓
定义：窦性心律的频率60次/min
表现：窦性心律表现，PP间距明显增长
治疗：
⑶窦性停搏
定义：窦房结不能产生冲动
表现：
①窦性心律表现；
②出现一段较长的PP间期且内无P波；
③异常的PP间期与正常窦性PP间期无倍数关系；
（鉴别：若成倍数关系，则为二度Ⅱ型窦房阻滞）
治疗：
⑷窦房传导阻滞
定义：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
表现：（二度窦房阻滞）
①窦性心律表现；
②Ⅰ型阻滞（文氏阻滞）:PP间期进行性缩短后，出现一次较长PP间期，该长PP短于窦性pp的两倍；
③Ⅱ型阻滞：较长的PP间期为窦性PP的整数倍。
治疗：
二、房性心律失常
⑴房性期前收缩（房早）
定义：起源于窦房结以外，心房的任何部位的心房激动，是快速心律失常的先兆。
表现：
①提早出现形态与窦性P波不同的P’波；
②P’R间期0.12s；
③有不完全代偿间歇；（联律间期+代偿间期与窦性RR间期不成倍数关系）
④可伴室内差传（有宽大畸形的QRS波）
治疗：
⑵房速
定义：起源于心房，无需房室结参与维持的心动过速
表现：
①心房率常次/min—次/min；
②有形态异常的P波；
③常合并2:1的房室传导阻滞（2个P后1个QRS）；
治疗：
病因治疗（功能性可不处理，洋地*中*时停药并补钾）
对症治疗（控制室率用洋地*、钙阻、β阻；复窦律用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类心律失常药或射频消融术）
⑶房扑
定义：介于房速与房颤之间的心律失常。
表现：
①正常P波消失，代之一系列规整的锯齿波，心律、频率常规则；
②频率-次/min；
③PP间距、RR间规整，常伴2：1或4：1房室传导。
④QRS波规则
治疗：
1病因治疗
2控制室律（β阻、钙阻或洋地*）
3直流电复律；
4复窦律用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类心律失常药；
5抗凝治疗。
⑷房颤
定义：规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波出现。
表现：
①P波消失，代之不规则基线波动，频率-次/min；
②绝对不规则心率，-次/min，RR间距完全不规则；
③QRS波常正常，伴室内差传时有宽大畸形。
治疗：
1抗凝治疗
（伴瓣膜病者必须华法林，无瓣膜病根据CHADS2评分抗凝，前三后四原则）
2复窦性律（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类心律失常药，消融术）
3控制心室率（β阻、钙阻或地高辛）
注意房扑与房颤的鉴别！！！
三、房室交界区性心律失常
⑴房室交界区性期前收缩
⑵房室交界区性逸搏与心律
⑶非阵发性房室交界区性心动过速
⑷与房室交界区相关的折返性心动过速（阵发性室上性心动过速）
定义：心动过速突发突止
表现：
①HR为-次/min；
②节律规则；
③QRS波形态正常；
④P波常合并至QRSH或T波中，呈逆行性。
治疗：
1急性发作期：
腺苷与钙阻，洋地*与β阻，普罗帕酮，对症药物，食管心房调搏术，直流电复律
2预防：洋地*、钙阻、β阻，射频消融术。
四、室性心律失常
⑴室性期前收缩（室早）
定义：希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏。
表现：
①早现的QRS波，宽大畸形
②ST、T与QRS主波方向相反
③二联律、三联律、四联律等。
⑵室性心动过速（室速）
定义：起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏。
表现：
①3个或以上连续的室早
②QRS波宽大畸形0.12s，ST-T与QRS主波方向相反
③心室率-次/min，心律规则
④房室分离；
⑤心室夺获；
⑥室性融合波。
治疗原则：
有器质性心病或明确诱因者，针对病因治疗；
终止室速发作（iv利多卡因、胺碘酮、直流电复律）
预防复发
⑶室扑
表现：正弦图形，波幅大而规则，频率-次/min
⑷室颤
表现：无法辨认QRS、ST-T，毫无规则
五、心脏传导阻滞
⑴房室传导阻滞
一度房室传导阻滞
表现：P与QRS相关，PR间期延长
二度房室传导阻滞
表现：
Ⅰ型：PR间期进行性延长至有一个P波受阻QRS脱漏，相邻RR逐渐缩短至有脱落；
包含脱落P在内的RR间期两倍窦性PP间期。
Ⅱ型：PR间期恒定，其余表现同Ⅰ型
三度房室传导阻滞
表现：P波与QRS波完全不相干，心房率心室率，
心室起搏点位于阻滞稍下方，根据QRS波形状来辨别阻滞部位。
⑵室内传导阻滞
右束支阻滞
表现：V1、V2呈rsR′型或呈宽大而有切迹的R波，
V5、V6常有粗钝S波，T波与QRS主波方向相反。
左束支阻滞
表现：I、V5、V6呈粗钝或有切迹R波，
V1、V2呈rS型，且S波粗钝或呈宽大QS波，
T波与QRS主波方向相反。
肠结核与结核性腹膜炎
一、肠结核的病理分型
溃疡型
增生型
混合型
二、临床表现
腹痛（性质、部位、特点、放射、诱因、缓解）
大便习惯改变（腹泻、便秘）
腹部包块（部位、质地、活动度、压痛）
结核中*症状与肠外结核症状（低热、盗汗、纳差、消瘦、乏力、贫血）
并发症（肠梗阻、结核性腹膜炎、肠出血、肠穿孔）
三、辅助检查
实验室检查：
血、粪常规，ESR、CRP，结核菌素试验、结核抗体检查
影像检查：
1全消化道钡餐：
（肠管激惹征、息肉样充缺、狭窄又变形、粘膜消失乱）
2钡剂灌肠；（适于肠梗阻及病变位于结肠以下的部位的患者）
3胸片；排查肺结核
4KUB；
5肠镜+活检；
四、诊断与鉴别诊断
1中青年有肠外结核史；
2有腹痛腹泻便秘，右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻，伴结核中*症状；
3钡餐示肠管跳跃征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄；
4肠镜示回盲部炎症、溃疡、息肉、肠腔狭窄；
5结核菌素试验阳性或T-SPOT阳性；
6诊断性抗痨治疗2-6周有效。
鉴别诊断
克罗恩病、右侧结肠癌;
肠结核
克罗恩病
肠外结核
多见
一般无
病程
慢、长
长、缓解与复发交替
瘘管、腹腔脓肿、肛周病变
少见
可见
病变节段性分布
无
有
溃疡形状
环形、浅表不规则
纵行、铺路石样
影像学特征
回盲部跳跃征
回肠末端线样征
结核菌素试验
强阳性
弱阳性
组织病理抗酸杆菌
有
无
干酪性肉芽肿
有
无
抗痨治疗
有效
无效，激素有效
并发肠梗阻
有
有
手术后复发率
低
高
结核性腹膜炎病理分型
1渗出型
2粘连型
3干酪型
4混合型
渗出液与漏出液的鉴别
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
外观
淡*色，浆液性
血性、脓性、乳糜性等
透明度
透明
浑浊
比重
1.
1.
凝固
不自凝
自凝
黏蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量
25
30
葡萄糖定量
与血糖相近
低于血糖
细胞计数
细胞分类
以淋巴细胞、间皮细胞为主
常以中性粒、淋巴为主
细菌学检测
阴性
阳性
积液/血清总蛋白
0.5
0.5
积液/血清LDH比值
0.6
0.6
LDH(IU)
肠结核与结核性腹膜炎的异同
肠结核
结核性腹膜炎
病因
结核分枝杆菌
发病情况
中青年，女性男性（2：1）
感染途径
经口、血行、直接
直接、血行
病理分型
溃疡、增生、混合型
渗出、粘连、干酪、混合型
临床表现
1腹痛：右下腹、间歇发作
2大便习惯改变：糊状，2-4次/d，腹泻与便秘可交替发生
3右下腹压痛
4腹部包块：右下腹，质中，固定，压痛（增生型）
5结核中*症状与肠外结核表现（溃疡型）
1腹痛：下腹、持续疼痛
2大便习惯改变：糊状，2-4次/d，腹泻与便秘可交替发生
3腹部柔韧感，肝大，轻压痛
腹胀、腹水
4脐周，结节感，大小与边缘表面不一，活动度小（粘连、干酪型）
5结核中*症状与腹膜外结核表现（渗出、干酪型）
6并发症：肠梗阻
辅助检查
实验室检查：血常规、大便常规，ESR，CRP，结核菌素试验，结核抗体实验；
影像检查：全消化道钡餐
钡灌肠，胸片，KUB，肠镜活检。
实验室检查：
同左
+腹水性质检查（渗出液）
影像检查：
B超，腹部CT，腹腔镜检查
治疗原则
1休息营养
2抗痨治疗
3支持对症治疗
4手术治疗
5患者教育
诊断
1中青年，结核史
2结核中*症状，消化道症状，右下腹不明原因腹痛，不明肠梗阻；
3钡餐示激惹征、溃疡、肠道狭窄等；
4肠镜发现回盲部炎症、溃疡、息肉、狭窄等；
5结核菌素试验强阳性；
6诊断性抗痨治疗2-6周有效
1中青年，结核史
2结核中*症状，长期发热不明，消化道症状，腹胀、腹水、腹部柔韧感，3腹水为渗出液（L为主），普通菌培阴性，ADA明显↑；
4钡餐示肠粘连，KUB示肠梗阻或有散在钙化点；
5结核菌素试验强阳性；
6诊断性抗痨治疗2-4周有效
鉴别诊断
结核性腹膜炎，克罗恩病，右侧结肠癌
腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水，急性腹膜炎，克罗恩病
类风湿性关节炎（RA）：
侵蚀性、对称性，多关节炎为主的慢性、全身性自身免疫性疾病
流行病特点：患病率0.32%--0.36%，中年女性高发（30—50岁），男：女为1：3
基本病理特点：滑膜炎、血管炎
临床表现：
1关节表现
a晨僵
b关节痛与压痛
c关节肿
d关节畸形
e关节功能障碍
2关节外表现
A类风湿结节
B类风湿血管炎
C肺
D心包炎
E胃肠道症状
F神经系统（临床上多见脑梗）
G血液系统（正细胞正色素性贫血、Felty综合症）
H干燥综合症
辅助检查：
血尿常规，炎性标志物，
自身抗体
免疫复合物与补体（IgM型RF、抗APF、抗AKA、抗AFA、抗CCP）
RF阳性而非RA的疾病有：乙、丙肝，感染性心内膜炎，干燥综合征，硬化症，SLE，慢性肺结核。
关节滑液检查
关节影像学
X线片的分期，CT，MRI
诊断标准：、年
年：（7条至少满足4条）1—4项病程至少持续6w
1晨僵持续至少1h
2只是同时有3个关节区软组织肿或积液
3腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿
4对称性关节炎
5类风湿结节
6血清RF阳性
7X线片改变（至少有骨质疏松、关节间隙狭窄）
年：（6分以上即可诊断RA）
1个中至大关节0分
2—10个中大关节1分
关节受累1—3个小关节2分
4—10个关节3分
超过10个小关节4分
RF和抗CCP抗体均阴性0分
血清学RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分
RF或抗CCP抗体高滴度阳性3分
CRP和ESR均正常0分
急性期反应物
CRP或ESR异常1分
〈6周0分
症状持续时间
≥6周1分
鉴别诊断：
1、骨关节炎：
发病50岁以上；
骨性增殖和结节；
累及负重关节与手指远端指间关节；
关节疼痛于活动后加重，休息后缓解；
无发热，ESR正常，RF阴性；
X线示边缘骨质增生，关节间隙狭窄。
2、强直性脊柱炎：
男性青壮年；
非对称性；
骶髂关节及脊柱受累；
X线脊柱竹节样改变；
RF阴性、HLA-B%以上阳性
3、系统性红斑狼疮：
对称性多发性关节痛；
面部蝶形红斑、脱发；
肾损害；
无骨质破坏，少关节畸形；
血清抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性，补体下降。
4、风湿热
发病多为青少年；
大关节炎症、游走性，少见关节畸形；
链球菌感染史；
血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性
治疗原则：
早期治疗、联合用药、个体化
（非甾体抗炎药，抗风湿药，GC，生物制剂靶向治疗，植物制剂，手术）
系统性红斑狼疮（SLE）：
多系统损害的慢性自身免疫性疾病，血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。
流行病特点：多见于15—40岁育龄妇女，男：女为1：10
基本病理基础：血管炎
临床表现：
1.低、中热、乏力、体重减轻
2.鼻梁和双颊部蝶形红斑，口腔、鼻粘膜无痛性溃疡，光过敏，雷诺现象，脱发；
3.浆膜炎
4.关节痛（对称性多发关节疼痛肿，指、腕、膝关节），Jaccoud关节病
5.肾脏（蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、水肿、酸中*）
6.心血管（心包炎、瓣膜累及、心肌损害、心律不齐、心动过速）
7.肺部（双侧性中小量胸腔积液、单双侧胸膜炎）
SLE肺炎合并DAH，十分凶险
8.狼疮脑病NP-SLE（癫痫发作、偏瘫、周围神经病变、思维情感行为障碍）
9.消化系统（纳差、腹痛、呕吐、腹泻，并发急腹症，胃肠出血穿孔，肠梗阻）
10.血液系统（贫血、WBC减少、PLT减少）
11.抗磷脂抗体综合征APS（反复自发性流产）
12.干燥综合征（眼干、口干）
13.眼部（出血、视盘水肿、视力下降）
辅助检查：
1.血尿常规、肝肾功能、炎性标志物、脑脊液检查
2.自身抗体：
ANA、抗dsDNA抗体（阳性滴度高示活动期）、抗Sm抗体（特异性抗体、非致病性抗体）
3.抗磷脂抗体
4.抗组织细胞抗体：
U1RNP抗体阳性提示NP-SLE
5.补体（C3、C4下降）
6.肾活检病理
7.影像学（MRI、HRCT、B超）
MRI——神经系统，HRCT——肺部，B超——心脏
诊断标准（、9年）年书P
9年临床诊断标准：
1.急性或亚急性皮肤型狼疮
2.慢性皮肤型狼疮
3.非疤痕性脱发
4.溶血性贫血
5.白细胞减少（/mm3≥1次）或淋巴细胞减少（0/mm3≥1次）
6.血小板减少（000/mm3≥1次）
7.口、鼻腔溃疡
8.关节炎
9.浆膜炎
10.肾脏病变
11.神经系统异常
并发症
动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病
治疗原则：
病人教育、早期治疗、联合治疗、方案及剂量个体化
（长中短效GC，免疫抑制剂，中药，IVIG，血浆置换，干细胞移植）
SLE与妊娠
病情处于缓解期达半年以上者，没有CNS、肾脏或其他脏器严重损伤者，口服泼尼松剂量10mg/天，一般能安全分娩正常婴儿。
再附上各院进度！附二：11-9内科期中考试11-20精神病定时炸弹：儿科期中考
内科重点提要：糖尿病！糖尿病肾病、酮症酸中*甲亢！甲亢危象、甲亢表现慢性肾脏病！并发症如肾性脑病肝硬化合并症es.肝性脑病肾病综合征诊断、病理类型SLE抗核抗体抗dsDNA抗磷脂抗体抗Sm抗体消化性溃疡！呼吸衰竭的诊断标准！Felty综合征我们回忆一下妇产科考试大家容易错的地方：易诱发产后出血的妊娠中的疾病？宫颈非孕时长度为1厘米。38周孕妇前置胎盘已出现休克现象应当先纠正血容量再剖宫产。妊娠晚期阴道流血没有排除前置胎盘的情况下不宜进行肛指检查和阴道检查。你答对了吗？卓越医师班：外科大放送阶段来了：近期没有考试，而近两周完成的章程是……1、胆道疾病2、胰腺炎，胰腺癌3、肝硬化与门脉高压4、肝脓肿，肝癌5、先心病、心血管外科基础6、后心病7、胸部外伤与食道疾病8、肺肿瘤与纵膈肿瘤9、骨折总论10、骨关节损伤11、颈肩腰腿痛12、脊柱脊髓损伤附三：给大家一份双十一的礼物，提前祝大家双十一快乐。定于11.11晚上7点钟开始内科学的期中考试。考试内容是心内、消化内和肾内三部分内容。具体时间、地点及具体考试内容详情见之后的通知。请大家提前准备复习，也提前祝单身的各位单身节快乐。恋爱的就不要来虐狗了……附一：11-10呼吸内科期中小测
11-8妇产科期中小测上周麻醉完成：耳鼻喉科考试
学过耳鼻喉的同学考考你：你能说出变应性鼻炎的临床特点和并发症吗？还有为什么颈部肿块不轻易穿刺活检？喉梗阻应该怎么办呢？哈哈哈，正在学习耳鼻喉的同学能回答出来吗？
PS：这些知识点都是学霸们自己总结的，内容十分详细，妇产科、儿科总结都会陆续到来的！值得期待哦~
今天的内容就到这里，小编感慨，今天又要熬夜了。
再见朋友们，祝大家冬天快（好）乐（运）！
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