本文原载于《中华麻醉学杂志》年第10期
患者，男性，72岁，身高cm，体重56kg。因"前列腺增生"入院。既往有特发性脊柱侧凸畸形；合并慢性阻塞性肺疾病多年，步行m即出现呼吸困难、喘憋症状，未系统治疗；吸烟30余年，每天1包；无手术史。入院检查：血常规、凝血功能以及肝肾功能均未见异常；胸部X线示：双肺纹理增多、胸段脊柱呈"S"侧凸(T7-L1的Cobb角°)、胸廓畸形；心电图检查未见异常；超声心动图示：升主动脉增宽，左室射血分数68%；肺功能检查示：极重度阻塞性通气功能障碍、弥散功能降低。吸空气状态下，PaO.6mmHg(1mmHg＝0.kPa)，PaCOmmHg。腰椎平片示：腰椎向左侧凸且椎体旋转，各椎体及椎间关节骨质增生硬化，各椎间隙均有不同程度狭窄，L1-L5的Cobb角45°。胸部CT示：两肺野透亮度增高、肺气肿和肺大疱。诊断为：前列腺增生，慢性阻塞性肺疾病，脊柱侧凸。拟在超声引导腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺钬激光剜除术。
入室后面罩吸氧，常规监测ECG、SpO2和无创BP，并开放静脉通路，BP/75mmHg，HR87次/min，SpO%。取左侧卧位，触摸腰椎棘突，用记号笔标记，将2～5MHz凸阵超声探头(LogicE9，GE公司，美国)放置于骶骨的脊柱中线下方(即侧凸腰椎的凸面侧)，旁开脊柱中线1～2cm，向中线倾斜探头，骶骨为高回声连续亮线，骶骨和锯齿状L5椎板之间的凹陷即为L5-S1椎间隙。移动探头使L5-S1间隙置于超声图像中央，标记探头长轴中点，即L5-S1椎间隙。向头端移动超声探头，按此法定位L5-S1、L4，5和L3，4间隙。存储上述椎间隙的超声图像，并测量各椎间隙前后复合体宽度，因L4，5前后复合体宽度大于其它两间隙，预测此间隙进针难度最低。将超声探头逆时针旋转90°，将L4，5间隙置于超声图像中央，标记探头中点，即为L4，5间隙。脊柱凸侧旁开L4，5间隙1cm处进行标记，此标记与L4，5间隙的交点即为穿刺位点。调整探头倾斜角度，当探头向头端倾斜20°时，超声图像最清晰。
使用腰硬联合麻醉穿刺包(苏州碧迪医疗器械有限公司)，常规消*铺巾后，穿刺点局部浸润麻醉，保持17G硬膜外穿刺针向头侧倾斜20°穿刺，突破*韧带后阻力消失，确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，经硬膜外穿刺针置入25G笔尖式Whitacre腰麻针，刺破硬脊膜后见脑脊液流出，此时缓慢注射重比重布比卡因(批号：，上海禾丰制药有限公司)2.5ml(0.75%布比卡因2ml＋10%葡萄糖1ml)，注射完毕拔出腰麻针，然后向头端置入硬膜外导管4cm，置管顺利；退出硬膜外穿刺针并固定硬膜外导管。转仰卧位测定感觉阻滞平面范围是T6-S5。术中患者清醒，生命体征平稳，面罩吸氧SpO%～%；分次硬膜外注射2%利多卡因，共8ml，手术顺利。术毕随访未见异常，术后第4天出院。
讨论
脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲超过10°，形成带有弧度的脊柱畸形，通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少[1]。胸段脊柱矢状面的旋转会造成肋骨畸形、胸腔变形，导致总肺容量显著降低，严重影响心肺功能[2]，降低对麻醉的耐受性；在某些情况下，可能存在气管或主支气管旋转和移位，导致气道梗阻[3]。通常情况下该类患者一般选择全身麻醉。但本例为高龄患者，结合症状、体征、影像学检查、呼吸系统功能和血气分析结果，提示该患者对手术和麻醉耐受性差，围术期出现肺部并发症的可能性较大。如行全身麻醉很可能面临困难气道，且患者氧储备功能差，围术期出现缺氧的机率高；术中机械通气增加了肺大疱破裂的可能性；药物代谢较慢可能出现术后肌肉松弛药和阿片类药物残留，增加了气管拔管困难、低氧血症和呼吸衰竭的可能性。
解剖畸形是增加椎管内麻醉难度的独立危险因素[4,5,6,7]。超声作为一种可视化技术，具有操作简便、易行等优点，在临床麻醉中应用越来越广。超声已成功用于肥胖患者、孕妇和有脊柱手术史患者的椎管内麻醉[8,9,10]，超声引导下行椎管内麻醉可提高穿刺成功率。Karmakar等[11]对超声实时引导椎管内麻醉进行了研究，在穿刺操作时，由于低频超声探头体积大，占据较大空间，且因穿刺角度多有倾斜，完全显示进针过程的难度较大；当单人实施超声实时引导椎管内麻醉操作时，需一手持探头，另一手持穿刺针，增加麻醉操作难度。因此，本例患者选择穿刺前行超声检查定位。
脊柱侧凸大部分只发生在脊柱胸段，椎间隙L2-S5常无明显畸形，若合并腰段脊柱的侧凸，实施腰段椎管内麻醉的难度增加。本例患者脊柱呈"S"形，属于KingⅡ型侧凸[12]，腰段脊柱也存在侧凸，经超声检查观察到L4，5间隙图像清晰，且前后复合体较宽，因此选择在该间隙行椎管内麻醉。本例患者硬膜外穿刺过程顺利，蛛网膜下腔给药后测定感觉阻滞平面范围为T6-S5，术中生命体征平稳，术毕随访未见异常。
虽然脊柱畸形可增加老年患者椎管内麻醉的难度，但在超声这种可视化技术的引导下脊柱畸形老年患者可以成功实施椎管内麻醉。
参考文献
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇