书是随时在近旁的顾问，随时都可以供给你所需要的知识，而且可以按照你的心愿，重复这个顾问的次数。——凯勒
——本文摘自《现代脊柱外科学技术》第20章
青少年脊柱侧弯的手术治疗
青少年特发性脊柱侧弯是最常见的脊柱形。畸形在10岁后起病，发病率约2%～3%。对于Cobb角40°以上的骨骼发育成熟的患者，如果发展迅速，不能耐受支具治疗，则应该进行手术治疗。
为了指导治疗，获得更好的疗效，出现了许多关于青少年特发性脊柱侧弯的分型。年，King提出了一种分型，并被逐步广泛采用[24]。这个分型系统只分析了畸形的冠状面情况，在哈氏棒时代非常流行。这个分型把曲线分为5种类型。实际上，在20年内这个分型是脊柱侧弯分型的金标准，但是观察者间的可靠性欠佳[25]。年，Lenke等提出了青少年特发性脊柱侧弯的新的分型。这个分型系统分析了冠状面和矢状面的曲线，考虑了曲线的弹性，也评估了次要的曲线。这个分型比King分型更可靠，更适合现代的多节段固定[26]。
曲线分型的第一步是根据表20.1界定曲线的类型(结构性和非结构性)，结构性侧弯是在侧弯功能X线片测量超过25°的畸形。共有6种曲线的类型(图20.3)，前后位片上，经过骶骨中点的垂直线为骶骨垂直平分线(CVSL)，主要用于评估腰椎的偏移(A、B、C矫正因素)，而且该分型还提出矢状面的矫正因素（图20.3）
表20.1Lenke分型
图20.3Lenke侧弯分型和腰椎的修正型
治疗指南
I型
青少年脊柱侧弯畸形的最常见类型。手术治疗包括对于主胸弯进行选择性的融合，可以同时进行前方或者后方的固定。后方内植物包括螺钉、钩或者钢丝。近端常融合到T3-T5，远端到被CSVL切割的最后一个椎体(图20.4)。前路最好的适应证是Cobb角40°~70°，伴有平背的患者(图20.5)。对于前路内固定，建议从上端椎固定到下端椎。对于僵硬的胸椎畸形，可以进行切开或者内镜辅助前路松解术。
图20.4A、B,X线片提示LenkeI型胸椎侧弯；C、D，患者进行选择性融合，范围T5—L1
图20.5A、B,患者X线片提示LenkeI型脊椎侧弯；C、D，患者进行前路短节段骨与骨的融合，范围T10—L1
II型
这一类型的畸形为结构性主胸弯和上胸椎弯，左侧肩膀抬高是这一类型的特征。对于这一类型，必须同时固定两个结构性畸形(图20.6)，治疗的目的在于纠正畸形、恢复双肩等高。对于这类畸形，建议进行后方的固定融合。
图20.6A、B,患者X线片提示双胸弯；C、D,患者进行后路T2—L2融合。术后双侧肩膀等高，冠状面平衡
III型
胸椎和腰椎曲线有相同的特征，都是结构性畸形。近端曲线是非结构性的。如果胸腰段存在后凸，则畸形应该作为双主弯进行治疗。由于两个弧度互相代偿而获得平衡，因此多数情况下没有躯干的失代偿。对于这一类型的畸形，最好进行后路固定矫正(图20.7)。固定的上端在T3-T5，而下端在L3-L4。有些双弧可以选择性地进行融合，先决条件是没有交界性后凸畸形和非主胸弯。
图20.7A、B,患者X线片提示LenkeIII型脊柱侧弯；C、D,T4—L5固定融合矫正了所有的畸形
IV型
这一类型的曲线比较少见，包含上胸弯、主胸弯和腰椎结构性曲线。应该考虑进行后路固定。对于严重的僵硬的脊柱侧弯需要进行前路的松解，但应用现代的螺钉固定技术和截骨技术，有些患者可以避免前路手术(图20.8)。近端固定到T1-T2，远端固定到L4-L5。
图20.8A、B,患者X线片提示LenkeIV型侧弯；C、D,T4—L5固定融合术
V型
胸腰椎畸形，顶椎位于T12和L1。有时候可以是腰弯，顶椎位于L1-L2椎间盘到L4椎体之间。这一类型的曲线是C型弯。手术治疗包括后路(图20.9)或者前路胸腰椎固定(图20.10)。非结构性继发性胸弯常在手术后一年消失。如果进行前路融合，可能由于凸侧压缩而导致腰椎前凸减少，可以应用椎体间融合器避免这种情况。如果选择后路融合，远端固定椎体至少应该比前路更远1个椎体。
图20.9A、B,患者X线片提示LenkeV型侧弯；C、D,由于胸弯为非结构性侧弯，因此进行了T10—L5选择性固定融合术
图20.10X线片显示LenkeV型畸形的另外选择。A、B,术前X线片显示胸腰段结构性侧弯；C、D,进行了T11—L3固定“骨-骨”融合
VI型
这一类型的侧弯既有结构性胸腰段/腰弯，也有结构性胸弯。一般而言，建议后路从T3-T5固定到L3-LA.如果残留的胸椎畸形外观可以接受，双肩等高，也可以考虑进行前路手术(图20.11)。
图20.11A、B,LenkeVI型畸形患者的X线片；C、D,患者进行T5—L4固定融合术
《现代脊柱外科技术》
年5月出版
梁裕主译
《现代脊柱外科技术》是一部反映脊柱外科新进展，把握脊柱外科未来发展趋势的专著。本书的内容涵盖了脊柱外科的几乎所有领域，如脊柱微创、畸形矫正、节段运动保留、脊柱骨折和脊髓损伤，脊柱感染和肿瘤等。对于时下风靡的脊柱微创技术，本书更是花了一半以上的篇幅，在脊柱内镜、通道辅助技术和显微内镜技术等诸多方面，从解剖学、手术技术和并发症预防等多重角度详加描述，浓墨重彩。
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