作者：张志成、孙天胜来源：中华医学杂志,,(37)
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），最早由Kehlet[1]在年提出的，年，由中国工程院院士黎介寿教授团队首次引入中国[2]，它是基于循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理与心理创伤应激，减少并发症，提高患者满意度，减少住院时间，达到加速康复的目的[3]，其内容涉及术前、术中及术后各个方面。ERAS理念始自胃肠外科，但近几年已经陆续推广至其他外科专业，甚至整个医疗卫生行业[4]。在国内骨科领域，ERAS首先应用在骨关节外科人工髋、膝关节置换手术中，并取得良好的效果和长足的进步[5]。为推进脊柱外科加速康复技术在中国的开展，年在邱贵兴院士的倡导下，依托于各层级ERAS学术组织的专家团队，针对脊柱外科手术患者ERAS围手术期管理策略达成共识[6]。共识在被广大学者接受和应用的过程中逐渐显露出它的不足。由于脊柱外科疾病种类和手术方式较多，虽有相似之处，但又有区别，不同的手术方式影响围手术期ERAS的关键点并不完全相同。所以，为了推进国内脊柱外科ERAS的实施尽快落地，在原有共识的基础上，制定了另外8部不同术式的ERAS管理策略，使得脊柱外科加速康复技术针对性增强，更容易实施。在过去的两年内，由各级组织以各种形式举办脊柱外科ERAS技术宣讲、讨论和培训会，让更多的医生了解脊柱外科ERAS的理念。
为了更好推进脊柱外科加速康复在中国的开展，应认真考虑一下几个问题，以何种方式在脊柱外科开展？如何把握住关键点？如何使之有持续的生命力？
一、"问题导向的院级工程"是ERAS的实施方式1．要学习现有的专家共识：
目前颁布的9部脊柱ERAS专家共识，是组织全国多学科专家，结合国内临床实际，通过提出临床问题，针对问题进行文献检索循证医学证据和专家意见，虽然目前不能称之为指南，但大部分的推荐都具备了循证证据，经过专家组反复讨论，最终形成了专家共识，共识凝聚着大量的文献积累和临床经验。在开展相关工作之前，是快速掌握脊柱外科围手术期ERAS理念和措施的捷径。
2．需要了解本单位的情况：
没有调查就不能有的放矢，在开展脊柱ERAS前，我们针对脊柱疾病患者开展了两项开放的调查研究，一是做在术前调查患者最关心的问题；二是做在术后，调查患者围手术期最痛苦的事情。我们研究发现，患者术前最关心的问题，还是手术并发症，其中手术会不会引起瘫痪排在第一位，合并症相关的并发症排在第二位，感染和切口不愈合分别位列第三和第四；再是手术效果问题，症状能不能缓解，最终会残留什么症状；然后是手术方案，与其他方案的区别，为什么会选择这样的方案；最后才会关心到围手术期中会有哪些不适，其中最常见的是疼痛问题，其次是二便、饮食、下床、功能锻炼的问题。反观患者术后出院时回顾围手术期最痛苦的事情，排在第一位的反而是围手术期的各种不适，包括疼痛、恶心、呕吐、口渴、饥饿、引流和尿管等医疗管道带来的不适等。这些开放调查结果，恰恰反映了脊柱手术围手术期管理的关键点，ERAS就有了方向。医院根据自己不同的核心病种，开展调查，了解本院情况。
3．ERAS是一个院级工程：
ERAS开展和执行涉及到多个学科，医院层面进行推进。国家卫健委办公厅《关于开展加速康复外科试点工作的通知》指出，通过开展试点工作，医院的带头示范作用，以点带面，逐步在全国推广ERAS诊疗模式。全国各省市共有医院，首先选择骨科专业开展试点工作，并逐步扩大试点专科及病种范围，扩大受训专科医师。医院分管院领导负责，相关科室和管理部门参与的ERAS试点工作委员会，医院ERAS日常管理和运行。通知的精神明确了ERAS医院管理机构的积极介入，离不开外科、内科、麻醉科、输血科、手术室、临床营养、康复医学等多学科的合作。
二、重视评估，"从评估开始，以评估结束"，手术精准微创是ERAS的关键笔者分析了至年在中华医学会备案的年脊柱外科相关医疗事故及纠纷例，其中颈椎47例（16.1%），胸椎31例（10.6%），腰椎例（73.3%）。疾病分类中，腰椎间盘突出症例（44.2%），胸腰椎骨折53例（18.2%），腰椎管狭窄及滑脱44例（15.1%），颈椎病27例（9.2%），颈椎损伤17例（5.8%），腰椎结核及感染10例（3.4%），脊柱肿瘤8例（2.7%），胸椎管狭窄症4例（1.4%）。患者结局分布包括神经损伤例（45.5%），疗效欠佳49例（16.8%），延误治疗37例（12.7%），死亡35例（12.0%），感染34例（11.6%）以及血管损伤4例（1.4%）（待发表）。常见原因分布包括术前评估及准备不足（评估不足、漏诊误诊、手术适应证不恰当）、术中操作不当（损伤神经、损伤血管、置钉错误）、围手术期管理措施（病情观察不足、处理不当）等。由此可见，围手术期全面的评估、精准微创的手术操作是降低并发症，也是围手术期加速康复的关键。
评估的目的主要包括是否需要手术、身体对手术创伤的耐受性、如何更好地做好手术以及围手术期措施的评估。
1．通过专科评估，获得明确的诊断，主要是严格掌握手术适应证：
应强调专科评估的全面性，除了X线和CT检查，在术前应获取MRI检查结果，避免误诊和漏诊。还应